Туберкульоз і ВІЛ/СНІД.

     Останніми роками в Україні одночасно прискореними темпами розвиваються епідемії двох соціально небезпечних хвороб – туберкульозу (ТБ) і ВІЛ/СНІДу, що часто уражають одні й ті ж групи населення.

     Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як   "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ" – це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.

     Понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіють на туберкульоз і близько   40% із них помирає від цієї недуги. ВІЛ-інфекція є потужним   чинником, який сприяє розвитку активної форми туберкульозу в носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку рецидивів туберкульозу. Таке становище обумовлене недовиявленням туберкульозу серед ВІЛ-позитивних осіб, низькою ефективністю лікування ТБ, яка значно нижча, ніж у ВІЛ-негативних хворих. Виліковування від ТБ досягається у 20-30 % пацієнтів, у значної кількості (до 20 %) відбувається рецидив захворювання, решта пацієнтів помирає протягом 1-3 років як від прогресування ТБ, так від приєднання інших опортуністичних інфекцій.

      Однією з причин низької ефективності лікування хворих на ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією є висока частота медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів 1-го ряду. В таких випадках стандартні режими хіміотерапії, які передбачені не будуть високо ефективними. Лікування хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ ускладнюється також і тим, що мікобактерії туберкульозу (МБТ) виявляють менше, ніж у половини захворівших, що виключає можливість призначення хіміотерапії за чутливістю.

      Зараження ВІЛ може не супроводжуватися скаргами або клінічними симптомами упродовж багатьох років. Проте, з часом виникає важке загальне захворювання - СНІД. Для розмежування ВІЛ-інфікування і СНІДу використовують обов'язкові (схуднення, лихоманка, діарея) і додаткові (генералізована лимфоаденопатія, повторні або хронічні дерматози, вірусні і грибкові інфекції) клінічні ознаки. За наявності у пацієнта двох основних ознак і хоча б однієї додаткової, говорять не про ВІЛ-інфекцію, а про СНІД.

     Основними клінічними проявами туберкульозу на фоні ВІЛ-інфекції є астенія, постійна або інтермітуюча лихоманка, тривалий кашель, значне зниження маси тіла, діарея, збільшення лімфатичних вузлів, переважно шийних і пахвинних, рідше пахові, щільної консистенції, що погано зміщуються при пальпації. Вираженість клінічного прояву туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих СНІДом значною мірою залежить від пригнічення клітинного імунітету.

       ВІЛ-інфекція, викликаючи порушення в імунному статусі, є чинником ризику активного ТБ у інфікованих МБТ. Ризик зростає у міру посилення імуносупресії. Відомо, що у осіб, інфікованих ВІЛ і МБТ, щорічна вірогідність розвитку ТБ складає близько 10%, тоді як у неінфікованих ВІЛ - не перевищує 10% упродовж усього життя . ВІЛ-інфекція протягом 10 років і більш може протікати за відсутності клінічних проявів або при субклінічній течії.

     Поєднання ТБ і ВІЛ-інфекції - взаємновпливають і взаємнообтяжують перебіг захворювань. Поширення ВІЛ є однією з основних причин підвищення частоти гостропрогресуючих форм ТБ. Чим вищий рівень імунодефіциту, при якому у ВІЛ-інфікованих звичайно розвивається туберкульоз, тим вищою є вірогідність летального наслідку. Таким чином, туберкульоз безпосередньо та опосередковано має прямий вплив на рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Вплив ВІЛ-інфекції на розвиток захворювання на туберкульоз.

 Вірус імунодефіциту людини є важливим фактором ризику, що сприяє активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-негативних осіб, інфікованих МБТ, становить 5-10% протягом усього життя, тоді як  у ВІЛ-позитивних людей він становить 10% на рік. У ВІЛ-інфікованих реактивація туберкульозу та розвиток вторинного туберкульозу розвивається частіше, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекції більш сприятливі  до повторного інфікування особливо у сімейних осередках, закритих колективах та при ув’язненні. Активний туберкульоз сам призводить до розвитку помірної імуносупресії. В Україні туберкульоз не завжди вказує на виражений ступінь імуносупресії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, тому що може виникати перед інфікуванням ВІЛ або на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. У той же час розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів погіршує ураження імунної системи, сприяючи прогресуванню інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт та, особливо, пневмоцистної пневмонії, які можуть призводити до летальних наслідків.

Вплив туберкульозу на перебіг ВІЛ-інфекції.

 Внаслідок прогресування ВІЛ-інфекції та зниженні рівня СД4 клітин менше 50-80/мкл знижується здатність імунної системи запобігати реактивації туберкульозу та його дисемінації. Туберкульоз легенів є основною клінічною формою туберкульозу у дорослих, проте його клінічні прояви залежать від рівня імуносупресії. Клінічна картина випадків туберкульоз на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до такої у пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. На ранній стадії ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≥ 350 клітин/мм3) частіше виявляють кислотостійкі бактерії (КСБ) в мазку мокротиння й характерні зміни на рентгенограмі легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм3)  клінічна картина нагадує первинний туберкульоз із негативними результатами мазка мокротиння, інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин. У випадку важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневої форми туберкульозу, у тому числі міліарного.

      При лікуванні хворих з туберкульозом у ВІЛ-інфікованих зазвичай виникає необхідність в одночасному призначенні антиретровірусних препаратів. Ефективність комплексної антиретровірусної і протитуберкульозної терапії пояснюється відновленням і нормалізацією імунних реакцій організму (збільшується число СD4 - лимфоцитів в крові і реверсія шкірних туберкулінових реакцій). Нерідко відновлення імунітету клінічно проявляється парадоксальними реакціями у вигляді загострень туберкульозного процесу на тлі комплексного лікування.

     На сьогодні призначення антиретровірусних препаратів стає необхідним елементом лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. Кількість відповідних антиретровірусних засобів з кожним роком збільшується і ефективність їх дії покращується. Проте побічні реакції, переважно гепато- і гематоксичні, при поєднанні патології, зустрічаються значно частіше.

     Препарати проти ВІЛ і туберкульозу можуть добре і безпечно діяти одночасно. Однак існує потенційна взаємодія між деякими АРВ- препаратами і рифампіцином, компонентів багатьох протитуберкульозних сполучень препаратів. Рифампіцин взаємодіє з усіма препаратами з групи інгібіторів протеаз. Тому в схемах лікування хворих з коінфекцією ТБ, які отримують рифампіцин, рекомендується проводити ВААРТ з абакавіром, або ефавіренцом.

     Дуже важливо на цьому етапі одночасне спостереження пацієнта лікарями фтизіатром і інфекціоністом, які лікують одного пацієнта, їх злагоджену взаємодію. У даній ситуації лікар повинен дотримуватися принципу: дві хвороби - один пацієнт.

Як і будь-які ліки, протитуберкульозні та АРВ - препарати можуть мати побічні ефекти. Зазвичай вони помірні, але в деяких випадках можуть становити серйозну небезпеку.

Ризик побічних ефектів найбільш високий в перші тижні після початку терапії, але вони можуть проявитися і пізніше. Це нормально, коли у вас виникають питання або сумніви з приводу вашої терапії. Наприклад, вас може цікавити, чи пов'язані виникнення проблем зі здоров'ям з ліками, які ви приймаєте. Дуже важливо обговорювати це з вашими лікарями - фахівцями з лікування ВІЛ та туберкульозу. Не менш небезпечним для здоров'я пацієнта є самовільне припинення прийому призначеної терапії. Такі дії можуть призвести до розвитку у ВІЛ або мікобактерій туберкульозу стійкості до призначених лікарських препаратів,що в подальшому може викликати зниження - аж до повної відсутності - ефекту лікування, негативно впливаючи на якість і тривалість життя пацієнта.

ПАМЯТАЙТЕ!

    Широка пропаганда профілактичних заходів в боротьбі з туберкульозом, ВІЛ-інфекцією та активна санітарно - освітня робота, дозволять знизити захворюваність цими інфекціями.

Вчасне обстеження може врятувати життя!

Районний позаштатний інфекціоніст УОЗ Дніпровського району А.П. Мітлошук

 Центр здоров’я Дніпровського району міста Києва.