Про шляхи удосконалення надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - на туберкульоз та ВІЛ - інфекцію.

           На початку XXІ століття спостерігається значне поширення ко-інфекції ВІЛ/туберкульозу у багатьох країнах світу, у т.ч. в Україні. Загострення цієї проблеми обумовлено низьким рівнем життя значних контингентів населення, складнощами діагностики поєднаної інфекції, недоліками системи охорони здоров'я, появою нових популяцій збудників із множинною стійкістю до ліків та невисокою ефективністю профілактичних заходів серед вразливих контингентів населення.
      ВІЛ і туберкульоз настільки тісно взаємопов'язані, що їх часто називають епідеміями-двійниками, які стимулюють і посилюють один одного. ВІЛ активізує латентний туберкульоз в організмі людини. При цьому формується локальна форма туберкульозу. Людина стає бактеріо-виділювачем і може інфікувати інших осіб.

          Останнім часом з'явилися нові штами мікобактерій туберкульозу з широкою медикаментозною стійкістю.

          Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ" – це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД , який є виключно небезпечним, оскільки в цьому випадку пацієнти фактично невиліковні за допомогою наявних на даний час антимікобактеріальних препаратів.
    Зростання кількості випадків захворювання на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих збільшує ризик розповсюдження туберкульозу серед населення в цілому, незалежно від впливу ВІЛ-інфекції. Чим вищий рівень імунодефіциту, при якому у ВІЛ-інфікованих звичайно розвивається туберкульоз, тим вищою є вірогідність летального наслідку. Таким чином, туберкульоз безпосередньо та опосередковано має прямий вплив на рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
     Україна віднесена до групи країн із високим рівнем захворюваності на туберкульоз та концентровану епідемію ВІЛ/СНІДу.

Погіршенню епідемічної ситуації з туберкульозу значно сприяє епідемія ВІЛ/СНІДу в Україні. Понад 30% ВІЛ - інфікованих хворіє на туберкульоз і близько 40% із них помирає від нього. Поглиблення проблеми поєднання двох соціально небезпечних захворювань, як туберкульоз та ВІЛ-інфекція, на сучасному етапі визначило боротьбу з ними як важливий компонент контролю за станом епідемій у світі та країні, суттєву складову комплексної медичної допомоги хворим, їх догляду та підтримки.
      Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що викликається збудником – мікобактерією туберкульозу (Mіcobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу.

          Джерело туберкульозної інфекції —людина, хвора на легеневий туберкульоз. При кашлі утворюються інфекційні частинки (аерозоль) виділень з нижніх дихальних шляхів діаметром менше 5 мкм, в яких знаходяться  мікобактерії туберкульозу (МБТ). За один кашлюковий поштовх виштовхується 3000 інфекційних частинок. Інфекційний аерозоль може також утворюватись при розмові, чханні, співі і утримуватись у повітрі тривалий час. Пряме сонячне опромінювання знешкоджує МБТ в інфекційних частинках мокротиння за 5 хвилин.   

           Передача туберкульозної інфекції від хворої людини до здорової відбувається повітряно-крапельним шляхом, переважно в закритих приміщеннях. Зараження відбувається при вдиханні інфекційного аерозолю, який містить частинки 5 та менше мкм. Два фактори визначають ризик проникнення МБТ в легені здорової людини: концентрація інфекційних частинок в повітрі та тривалість експозиції (вдихання зараженого повітря).

            В деяких випадках туберкульоз (бичачий вид мікобактерій) може передаватися аліментарним шляхом, наприклад з молоком від хворої на туберкульоз тварини. При такому шляху зараження частіше розвивається туберкульоз кишечника. При попаданні МБТ в організм людини захворювання частіше за все не розвивається, оскільки імунна система (Т- лімфоцити та макрофаги) контролює інфекційний процес та не  дозволяє розмножуватися збуднику. Активне захворювання розвивається внаслідок розмноження персистуючих в організмі МБТ при зниженні контролю з боку імунної системи.

           Інфікування МБТ може відбуватися в будь-якому віці. При попаданні МБТ в організм людина лишається інфікованою протягом життя. В більшості випадків (у 90%  людей, не інфікованих ВІЛ), туберкульоз не розвивається.

           Про наявність туберкульозної інфекції свідчить позитивний туберкуліновий тест.У залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз.

Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

           ВІЛ-інфекція – хронічна інфекційна хвороба, що розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим  ураженням імунної системи.

           Джерело інфекції – інфікована на ВІЛ людина на всіх стадіях захворювання.

Збудник – РНК-вмісний вірус, належить до підродини лентовірусів з родини ретровірусів. Визначають два типи вірусу, які відрізняються структурою геному та серологічними характеристиками: ВІЛ-1, ВІЛ-2. ВІЛ-1 найпоширеніший тип в усьому світі. ВІЛ-2 поширений переважно в Західній Африці.      

            Особливістю епідеміологічної характеристики ВІЛ-інфекції є її швидке поширення у світі та країні. За рівнем поширеності ВІЛ-інфекції в популяції загалом та серед уразливих груп розрізняють початкову, концентровану та генералізовану епідемії ВІЛ-інфекції.

            В Україні зареєстрована концентрована епідемія, котра характеризується високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції серед уразливих груп, до яких відносяться споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН); чоловіки, що мають  статеві стосунки з чоловіками;  працівники секс-бізнесу.  

               Існує три основні шляхи передачі ВІЛ:  парентеральний: при ін’єкційному споживанні наркотиків, переливанні інфікованої крові та її препаратів, трансплантації органів ВІЛ-інфікованого донора; використанні контамінованого ВІЛ медичного та/або косметологічного інструментарію та розчинів     (за даними 2006 р. в Україні становить до 50%);  статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний до 40%);  перинатальний: від інфікованої матері до дитини під час вагітності, пологів та грудному вигодовуванні дитини.

               Ризик професійного зараження медичного персоналу ВІЛ під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованому пацієнту дуже низький при дотриманні правил інфекційного контролю. У випадку небезпечного контакту з ВІЛ необхідне проведення післяконтактної профілактики.

              ВІЛ не передається при щоденному побутовому контакті, через обійми, розмову, поцілунки, укуси комарів або інших комах.          

              ВІЛ вражає клітини імунної системи, які несуть на своїй поверхні рецептор CD4. Ці клітини найчастіше належать до субпопуляції Т-лімфоцитів. В результаті розвитку хвороби відбувається прогресуюче зниження кількості CD4 Т-лімфоцитів та їх функціональної активності. Повільно, але неухильно, руйнуються незамінні компоненти імунної системи інфікованої людини, і на певному етапі унеможливлюється ефективна імунна відповідь не лише щодо ВІЛ, але й по відношенню до інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин. Ускладнення, спричинені опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями призводять до смерті ВІЛ-інфікованої людини.

      Взаємний вплив ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

Вплив ВІЛ-інфекції на розвиток захворювання на туберкульоз.

            Вірус імунодефіциту людини є важливим фактором ризику, що сприяє активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-негативних осіб, інфікованих МБТ, становить 5-10% протягом усього життя, тоді як  у ВІЛ-позитивних людей він становить 10% на рік. 

            У ВІЛ-інфікованих реактивація туберкульозу та розвиток вторинного туберкульозу розвивається частіше, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекції більш сприятливі  до повторного інфікування особливо у сімейних осередках, закритих колективах та при ув’язненні. Активний туберкульоз сам призводить до розвитку помірної імуносупресії.

            В Україні туберкульоз не завжди вказує на виражений ступінь імуносупресії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, тому що може виникати перед інфікуванням ВІЛ або на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. У той же час розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів погіршує ураження імунної системи, сприяючи прогресуванню інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт та, особливо, пневмоцистні пневмонії, які можуть призводити до летальних наслідків.

          Таким чином, туберкульоз безпосередньо та опосередковано має прямий вплив на рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

 Вплив туберкульозу на перебіг ВІЛ-інфекції.

           Внаслідок прогресування ВІЛ-інфекції та зниженні рівня СД4 клітин менше 50-80/мкл знижується здатність імунної системи запобігати реактивації туберкульозу та його дисемінації.

          Туберкульоз легенів є основною клінічною формою туберкульозу у дорослих, проте його клінічні прояви залежать від рівня імуносупресії.

           Клінічна картина випадків туберкульозу на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до такої у пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. На ранній стадії ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≥ 350 клітин/мм3) частіше виявляють кислотостійкі бактерії (КСБ) в мазку мокротиння й характерні зміни на рентгенограмі легень.

          На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм3)  клінічна картина нагадує первинний туберкульоз із негативними результатами мазка мокротиння, інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин. У випадку важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневої форми туберкульозу, у тому числі міліарного.
      Надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання –  туберкульоз та  ВІЛ-інфекцію здійснюється у закладах охорони здоров’я загального профілю,  протитуберкульозних установах, центрах профілактики  та боротьби зі СНІДом.

           В закладах охорони здоров’я загального профілю або регіональних центрах СНІДу здійснюється виявлення туберкульозу в осіб, які звертаються за медичною допомогою із симптомами туберкульозу, а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії після виписки із стаціонару.

          Діагностику туберкульозу та ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз  здійснюють в протитуберкульозних установах та закладах охорони здоров’я загального профілю. 

         Лікування та профілактику туберкульозу та ВІЛ-інфекції здійснюють в протитуберкульозних установах  та центрах профілактики  та боротьби зі СНІДом.

         Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах та центрах профілактики та боротьби  зі СНІДом усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах вторинного–третинного рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії.

          В закладах охорони здоров’я первинної ланки проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії. В центрах профілактики та боротьби  зі СНІДом проводять лікування в інтенсивну фазу позалегеневих форм  туберкульозу,  лікування  хворих  на легеневий туберкульоз здійснюють  тільки в підтримуючу фазу на амбулаторному етапі лікування.

          Лікування ВІЛ-інфекції проводять в центрах профілактики та боротьби  зі СНІДом та в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами  антиретровірусної терапії під наглядом фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію.

          При одночасному застосуванні протитуберкульозної та антиретровірусної терапії лікування туберкульозу проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників за проковтуванням таблетованих лікарських засобів.

      Шляхи удосконалення надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію:  

1. Навчання медпрацівників принципам діагностики та лікування кожної з хвороб у пацієнтів з коінфекцією, з подальшим забезпеченням співпраці цих фахівців з фахівцями протитуберкульозної служби та Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом.

2. Профілактика туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих та уразливих до ВІЛ-груп населення.

3. Підвищення культури обслуговування пацієнтів для посилення залучення громадян та поліпшення їхньої прихильності до лікування.

4. Удосконалення та розширення освітньої роботи з пацієнтами з питань ТБ і ВІЛ; вона має охоплювати питання інфекційного контролю, методів профілактики ВІЛ, оптимального скринінгу, діагностики та схем лікування, прав пацієнтів.

5. Впровадження нової директивної, науково-методичної документації із моніторингу й оцінювання реалізації заходів щодо ТБ/ВІЛ.

6. Надання консультації з питань ТБ всім ВІЛ-позитивним та особам, які звертаються з метою з’ясування свого ВІЛ-статусу, під час кожної зустрічі.

7. Надання послуг з добровільного консультування й тестування на ВІЛ (ДКТ) всім пацієнтам із ТБ.

8. Обстеження усіх ВІЛ-позитивних осіб на туберкульоз із запланованою періодичністю та за клінічними показаннями.

9. Зниження можливості передавання туберкульозної інфекцїї ВІЛ-позитивним особам шляхом дотримання заходів інфекційного контролю в усіх закладах, де проводиться скринінг на ТБ і оцінювання ТБ-статусу.

10. Надання превентивого лікування ізоніазидом ВІЛ-позитивним особам (у яких був виключений ТБ) в закладах, котрі не підпорядковуються фтизіатричній службі, задля зменшення контактування з пацієнтами з активним ТБ.

11. Врахування рекомендаціїй з інфекційного контролю/біобезпеки під час будівництва нових і ремонту діючих медичних закладів, призначених для надання допомоги у сфері ТБ, СНІД і первинної медичної допомоги.

Районний позаштатний інфекціоніст УОЗ Дніпровського району    А.П. Мітлошук.

 Центр здоров’я Дніпровського району міста Києва.